글로컬(Glocal) 창의인재를 양성하는 실무중심대학

푸른등대 삼성기부장학금 신청서

■ 재학생 인적사항

학과	학년	학번	성명	연락처

■ 장학금 신청자격 ※ 해당 신청자격 박스에 V 체크

□	장애인 가정	□	새터민(탈북주민) 가정	□	가정외보호 시설 출신
□	학생가장 본인	□	조손가정 자녀	□	기초생활수급자·차상위계층 가정의 본인 또는 자녀
□	한부모가족	□	다문화가정	□	주거비 지원 필요자
□	기타 사회적배려계층

■ 유의사항

① 휴학, 자퇴 등 학적이 변경될 경우 해당학기 장학금 반환 및 장학생 자격 상실

② 장학금 반환은 사유 발생 1개월 이내 조치

③ 신청자격별 증빙서류 반드시 첨부 후 신청서 제출

(증빙서류는 1개월 이내 발급서류만 유효)

위의 사항을 숙지하였으며 2022학년도 1학기 푸른등대 삼성기부장학금을 신청합니다.

202   년    월      일

신청인 :                         (서명)

안산대학교총장 귀하

개인정보 수집․이용․제공 동의서

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수집․이용할 항목	학과, 학년, 반, 학번, 성명 등 학사정보
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제공할 개인정보 항목	￭ 수집․이용에 동의한 정보 중 목적달성을 위해 필요한 정보 ￭ 학자금 지원 신청·심사·추천·지급을 위한 서류 (재학증명서, 성적증명서, 장학금 수혜내역증명서 등)
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202  년    월    일

성명 :               (서명 또는 인)