유급(학기포기) 신청서

안산대 유급 제2025-2- 호

학 과				과정		학년
성 명		학번		생년월일		HP
주 소	( )
주소수정 : 주민등록등본or초본 원본 ONE-STOP SERVICE 제출 / 전화번호 : 인트라넷에서 정보수정 주소기록 : (신 우편번호) 도로명 주소 기록

유급 신청 학기	신청학기1			신청학기2			총 신청 학기 수
	학년도	학기	취득학점	학년도	학기	취득학점
	2025	2

상기 본인은 학칙 제50조, 학칙시행세칙 제43조에 의거 유급을 신청합니다.

■ 지참물: 본인신분증, 본인 및 보호자 도장

※행정안전부 모바일신분증 가능

(대리인신청:가족확인서류(가족관계증명서)제출, 방문자신분)

■ 제출서류(모든 제출서류는 원본이어야 함)

1. 유급(학기포기) 신청서 1부.

2. 유급(학기포기) 신청 사유서 1부.

3. 성적증명서 1부.

□( )	교무처 발급 위임
□( )	본인 직접 제출

제 출 일 : 2026년  1월   일

위 본 인 :             (인)

보 호 자 :             (인)

(보호자 도장 반드시 날인)

지도교수 :            (서명)

학 과 장 :            (서명)

■ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
유급여부 업무처리	학과, 과정, 학년, 성명, 학번, 생년월일, 연락처, 주소, 보호자성명, 성적, 유급성적정보, 사유	고등교육법 시행령 제4조

주요 유의 사항	1. 유(진)급 여부 승인이후 취소 할 수 없음 2. 해당 제출서류를 준비하여 본인(또는 대리인)이 ONE-STOP SERVICE로 제출하며, 이를 지키지 않을 경우 접수거부 또는 접수 후 취소 됨. 또한 필요시 추가적으로 요구하는 서류를 제출하여야 하며, 미제출시 접수 취소할 수 있음.
	3. 원서제출에 있어 안내사항, 유의사항, 관련규정을 확인하였으며, 미 숙지로 인해 불이익 발생 시 이를 감수하겠습니다.	위본인과 관계 : 제출자 : (서명)

안 산 대 학 교  총 장 귀 하

	- 출력자 :	- 출력일 :	접수

유급(학기포기) 신청 사유서

안산대 유급 제2025-2- 호

학 과				과정		학년
성 명		학번		생년월일		HP

총신청 학기수		신청학기 (학년도-학기로 작성)	2025-2 / / / /
학업계획 (상세히 기재)
상기 본인은 학칙 제50조, 학칙시행세칙 제43조에 의거 유급을 신청합니다.
				제 출 일 : 2026년 1월 일 위 본 인 : (인)

지도교수 지도의견
		제 출 일 : 2026년 1월 일 지도교수 : (서명)

안 산 대 학 교  총 장 귀 하